Tedavinin planlanmasında ana hatlar

Meme kanserinin teşhis edilmesine ve tüm gerekli diğer incelemelerin yapılmasına kadar bir kaç gün sürebilir, bazen daha da uzun sürebilir. Bir tümörün ne kadar büyük olduğunu, yayılıp yayılmadığını ve ne kadar yayıldığını ve hangi ince doku ve biyolojik niteliklere sahip olduğunu, tedavi planı tanımlar. Tabii ki ilgili kadının bireysel durumu da dikkate alınacaktır.
Kadınların çoğunda memeü kurtarabilecek ameliyatlar günümüzde mümkündür. Büyük tümörler bazı durumlarda daha önce gerçekleştirilen ilaç tedavisiyle, çoğu durumda bir kemoterapiyle ("neoadjuvant" kemoterapi; yeni refakatçı kemoterapi) küçültülebilmektedir.
Memenin şeklini koruyan bir ameliyattan sonra daima ve tüm memenin alınmasından sonra bazı durumlarda ilaveten bir radyoterapi uygulanmaktadır. Çok az istisnalar hariç, tamamlayıcı ilaç tedavisi buna eklenir - refakatçı hormon - veya kemoterapi denilen bu yöntemler hastalığın yeniden oluşma oranını indirmeyi amaçlamaktadır. İlerlemiş hastalıkların tedavisine de bu ana hatlar kapsamında değinilmektedir.
Ne zaman, hangi kapsamda ve hangi kombinasyonda bu ayrı terapi yöntemlerinin uygulanacağı hastalığın evresine bağlıdır: Bir bireysel terapi planının toplam olarak neleri içerebildiğini "Yerel sınırlı meme kanseri tedavisi", "Yerel sınırlı hastalığın tekrar belirmesinde tedavi" veya "İlerlemiş meme kanserinin tedavisi" bölümlerinde okuyunuz.

Meme kanseri - acele etmeyin!

Meme kanseri teşhisi derhal tedavi etmeyi gerektiren acil bir tıbbi olay değildir. Bu diyagnozun tespit edildiği her kadının yeterince zamanı mevcuttur ve tedavi olanaklarını öğrenmek ve güvendiği bir onkoloğu aramak için - bu zamanı değerlendirmelidir. İnsanın nelerle karşılaşacağını ve bunlardan nelerin beklenebileceğini bilmek, durumu daha iyi kavramaya ve belirli bir denetimi sağlamaya yarar.

Ameliyat

Ameliyat yönteminin teşhisin izin verdiği ölçüde ameliyattan önce bilinmesi gerekmektedir. Röntgen çekimlerinden ve ince doku incelemelerinden sağlanan bilgiler çoğunlukta, ameliyatın tek bir işlem esnasında (tek bir girişimde) yapılabileceği şekilde planlanmasına olanak sağlamaktadır ve yapılacak ameliyatın kapsamı önceden bilinmektedir. Buna rağmen halen iki girişimli bir ameliyat da - iki girişim arka arkaya - gerekli olabilmektedir: Biyopsi net bir sonuç
sağlamadığında, ilkönce değişikliğe uğrayan alanın daha iyi bir netice alabilmek için ameliyatla alınması ve ince dokusunun incelenmesi gerekmektedir. Bu yöntemlememe kanseri tanısı konursa ikinci bir ameliyat yapılmaktadır. Bu ameliyatta muhtemelen arta kalmış tümör dokusu alınmaktadır, yayılmış olan hücreleri aramak amacıyla kol altından lenf boğumları da alınır. Ameliyatı gerçekleştiren şahıs hastayla, dokunun incelenme süreci pek uzun olmayacağından, bu inceleme esnasında hastanın narkozda kalmasına anlaştıklarında, ikinci ameliyat sanki "bir oturumda" yapılmış gibi buna eklenecektir.

Memenin kalmasını sağlayan (meme koruyucu) ameliyat

Hastaların çoğunda, yalnızca tümörün bir kenar kısmıyla birlikte alınması yöntemiyle sağlam dokudan alarak, memenin kalmasını sağlayan bir ameliyat mümkündür. Büyük araştırmalar bu yöntemin hastalar için herhangi bir dezavantajının mevcut olmadığını göstermektedir: Sağlığa kavuşma şansları memenin alınmasında (mastektomi) olduğu gibidir. Ana hatlar gereğince, ameliyattan sonra, kalması sağlanmış olan dokuda hastaların ilgili memeninde, hastalığın yeniden belirmesini önlemek amacıyla, radyoterapi uygulanmalıdır.

• Memenin kalmasını destekleyen ameliyatın yapılmasının önkoşulu tek, yerel sınırlı büyüyen tümördür. Tümör, meme duvarı kaslarının veya meme derisinin içine büyümüş olmamalıdır ve başka odakların da bulunmaması gerekmektedir. Memenin kalmasını destekleyen ameliyat için tümörün büyüklüğü fazla geldiğinde, gerektiğinde önce uygulanacak bir kemoterapiyle küçültülmesi denenebilir. Bu terapiye, neoadjuvant veya preoperatif adı verilmektedir.

Memenin kalmasını destekleyen ameliyatta cerrah kesiş tarzını, meme görünümü açısından mümkün olduğu kadar olumlu bir sonucun sağlanması şeklinde seçmektedir. Bu ameliyatın amacı, tümörü sağlıklı dokudan almakla birlikte aynı anda mümkün olduğu kadar çok sağlıklı dokunun muhafaza edilmesidir. Ancak çok küçük olan memelerde, memenin büyüklüğüne göre yine de çok doku alınması dolayısıyla, bazen optimal bir görünümü sağlamak mümkün olmamaktadır. Memenin kalmasını destekleyen bir ameliyatta memenin yeniden yapılandırılması da sözkonusu olmaktadır.

Mastektomi

Yalnızca az sayıda hastalarda mastektomi uygulanmak zorundadır, bu kavram memenin alınmasını ifade etmektedir:
memete birkaç tane tümörün büyümesi halinde,

• iltihaplı (inflammatuar) karsinom mevcut olduğunda,

• memenin kalmasını destekleyen ameliyat tarzında tümörün tamamen alınması başarılamadığında,

• müteakip radyoterapinin mümkün olmadığında veya hasta tarafndan bu yöntem reddedildiğinde.

Hastanın arzusu doğrultusunda ameliyatın yapılması esnasında memenin yeniden yapılandırılmasına ilişkin ilk yöntemler uygulanabilmektedir. Her hasta, mastektomi yönteminin uygulanmasından önce memenin yeniden yapılandırılmasıyla ilgili çeşitli olanakları öğrenip danışmalıdır. Ama daha sonra da, tüm tedavi bittikten sonra, memenin yeniden yapılandırılması halen mümkündür. Her kadın, hangi yöntemi öncelikle seçeceğine ilişkin kendisi karar verebilmektedir.

Ameliyatın yan etkileri

Her büyük veya küçük ameliyatta olduğu gibi en kötü ihtimalde yaranın iyileşmesinde sorunların meydana gelmesi, örneğin iltihaplanmalar, ender olsa da, mümkündür. Memenin muhafaza edilmesini destekleyen ameliyat alanında sıvının arkaya doğru birikmesini engellemek için, çoğunlukta drenajlar yerleştirilmektedir, ancak bunlar ameliyattan kısa süre sonra tekrar çıkarılmaktadır. Kesiş tarzının kapsamına göre, geriye kalan memeü bir özel sütyenle korumak, olumlu bir kosmetik sonuç için anlamlı olabilmektedir; gerektiğinde ön etaplarda tedavi eden doktorlar buna işaret etmektedir. Mastektomi dolayısıyla tüm memenin alınması gerekmiş olduğunda ve memete yeniden yapılandırma yöntemi uygulanmadığında, özellikle büyük memeleri olan kadınlar, memeteki ağırlığın farklı olması dolayısıyla, yanlış fiziki duruşlara eğilim göstermektedir. Bu nedenden dıştan taşınacak bir protezin kullanılması, ortopedik sebepler dolayısıyla gerekmektedir.

Lenf boğumunun alınması

İlgili taraftaki kol altı lenf boğumlarının alınması, güncel pratikte meme kanseri ameliyatlarına ait sabit bir unsurdur. Bu yöntem lenf boğumlarının hastalanıp hastalanmadığını tesbit için gereklidir ve dolayısıyla gelecekteki tedaviyi planlamak için etkilidir. Bir hastalığın muhtemel gelişmesiyle ilgili bilgileri sağlayan başka yöntemler de incelenmektedir. Buna rağmen bunların hiçbiri, kemik iliğinde
tümör hücrelerinin tespit edilmesi bile, güncel şartlarda lenf boğumlarının alımasının yerine geçememektedir.
Kısa bir süre öncesine kadar göreceli geniş kapsamlı bir koltuk altı ameliyatıyla (uzman dilinde: axilladisseksiyon) en azından on lenf boğumunun alınması genel olarak uygulanmaktaydı. Ancak büyük araştırmaların sonuçlarına göre ilkönce bir belirli lenf boğumunu almak yeterli bulunmaktadır, adı bekçi veya sentinentel-lenf boğumu olmaktadır. Bu boğumu bir renk maddesinin ve/veya hafif radyoaktif markalanmış bir malzemenin meme dokusuna iğneyle girilmesi dolayısıyla tespit edilmesi mümkündür: İşaretlenmiş maddeler lenf düzeni üzerinde dışarıya sevkedilmektedir. İlk ulaştıkları lenf boğumu muhafız lenf boğumu olmaktadır. Bu lenf boğumu - bazen çok az mesafeyle yan yana iki veya üç tane bulunmaktadır - alınmaktadır ve ince dokusu incelenmektedir. Bunda tümör hücreleri bulunmadığında daha başka lenf boğumları alınmamaktadır. Bugüne kadar elde edilen sonuçlar, diğer lenf boğumlarında da tümör hücreleri olmadığı yönündedir. Ancak muhafız lenf boğumunda tümör hücreleri bulunduğunda, daha fazla lenf boğumunun alınması gerekmektedir. İçlerinde tümör hücrelerinin bulunduğuna işaret edecek şekilde lenf boğumlarının dokunma yöntemiyle büyüdükleri tespit edildiği durumda, sentinentel-node-biyopsi yöntemi fayda sağlamamaktadır. Bu durumlarda kol altı ameliyatın başlangıç noktasından daha kapsamlı şekilde ameliyat edilmektedir. Bu arada meme merkezleri ve büyük kliniklerin çoğu sentinentel-lenf boğumu-biyopsi metodunu sunmaktadır.

Özel in-situ-karsinomları

Güncel bilim seviyesine göre hücre dağıtmayan in-situ-karsinomu (Carcinoma in situ, CIS) meme kanserinin bir erken formu olarak tanımlanmıştır ve bu tür kanserde lenf boğumlarının alınması gerekmemektedir - sentinel lenf boğumu da buna dahildir.

Lenf boğumlarının alınmasının yan etkileri

Tümör ameliyatı çerçevesinde kol altından lenf boğumlarının alınması dolayısıyla, yan etkileri olarak başlangıçta omuz mafsalının hareketliliğinin sınırlandırılması sorunu oluşabilmektedir. Hastalara özel jimnastikle omuz ve kolu yeniden hareketlere alışmaya yardım etmektedir. Özel eğitimli fizik terapi uzmanları (hasta jimnastik uzmanları) hastalara hatta klinikten çıkmadan önce, evde devam etmeleri önerilen ilk çalışma metodlarını göstermektedirler.

Yan etkisi olarak lenf ödemi

Kol altından lenf boğumları alındığı zaman ve dolayısıyla lenf yolları da kesildiğinde, doku sıvısının akıp gitmesi engellenmiş olabilmektedir. Bu tıkanıklık dolayısıyla bazı durumlarda lenf ödemi oluşmaktadır. Kolda bir ağırlık duygusu, daha sonra şişik parmaklar veya elin ters tarafı da çoğunlukta ilk işaretler olarak hissedilmektedir. Sıvının birikmesi dolayısıyla dokuda basınç meydana gelmektedir: Ödem tedavi edilmediğinde, iltihaplı tepkiler uzun süreli olarak bağ dokulu sertleşmelere yolaçabilir. Şişiklik kolun ağrımasına ve çabuk yorulmasına yolaçmaktadır, tahriş edilen doku erisipel adında iltihaplanmalara karşı hassas olmaktadır. Lenf boğumlarının alınmasında klasik metod uygulandığında, eski istatistiklere göre 100 hastadan 20`sinin zamanla az veya etkili biçimde görülebilen lenf ödemleri oluşturmuş olmasıdır. Ancak bu veriler sabit değildir: Önemli kapsamda daha düşük ve daha yüksek veriler de uzman edebiyatında bulunmaktadır; hakiki sayılar ameliyat yöntemi ve de ameliyatı icra eden şahsın tecrübesine bağlıdır.

• Güncel bilgi seviyesine göre, yalnızca muhafız lenf boğumu alındığında, lenf ödemi riski önemli kapsamda azalmaktadır.

• Riski arttıran faktörler olarak kol altına ışın terapisi uygulanması, yaranın iyileşmesinde sorunların meydana gelmesi ve şeker hastalığı olması görülmektedir.

• Bir lenf ödeminin oluşmasıyla ilgili olarak hastalara ayrı ayrı güvenceli bilginin verilmesi mümkün değildir.

Kolda şişkinlik ameliyattan sonra en çok ilk iki yıl içerisinde gelişmektedir, ama yıllar sonrası da meydana gelebilir. Kol çapının bir ile iki santimetre kapsamında artması lenf ödemi olarak kabul edilmektedir. Beden belirli kapsamda yedek lenf yolları oluşturmaktadır. Ancak ilgili kadınların buna güvenmesi doğru olmaz: Lenf ödemlerine karşı önlem alınması gerekmektedir. Meydana geldiğinde, tedavi gerekmektedir.
Önleyici tedbir:

• İlgili kolda kan basıncı ölçülmemeli, kan alınmamalı veya damar üzerinden ilaç verilmemelidir.

• Kol tek taraflı veya olumsuz şekilde ev işlerinde veya iş yerinde zorlanmamalıdır; sportif faaliyetler doktorla görüşülerek yapılmalı, gerektiğinde meme kanseri hastaları spor gruplarında kılavuz bilgilere başvurulmalıdır.

• Fazla sıcağın etkisinde olmamalı, örneğin uzun sıcak banyolar yapılmamalıdır; sauna sadece doktorunuzla görüştükten sonra yapılabilir; güneşte dikkat gereklidir, başlangıçta kol örtülmelidir; aşırı soğuğa tutulmamalıdır. Bunlara rağmen bir lenf ödemi meydana geldiğinde, ilkönce bunun nedeninin ve muhtemelen kol altında yeniden kanserin oluşup oluşmamasına dair incelenmesi gerekmektedir. Böyle birşey olmadığında, koldaki şişkinliğin, kolu örneğin boşluk üzerine yatırmakla ve sargılarla, bir kol çorabının giyilmesiyle veya bir özel masaj tekniğiyle, manuel lenf drenajıyla tedavi edilmesi mümkündür. Birikmeleri azaltmayı sağlayan yöntemlerin düzenli olarak uygulanması önemlidir: Birçok hastada düzenli fizik terapisi dolayısıyla kolun çapı azalmaktadır veya hiç olmazsa sabit kalmaktadır. Bu konuyla ilgili olarak daha çok bilgiyi ve uygun danışmanlık partnerlerini Kanser Bilgilendirme Merkezi burada "Sorun semptomları" başlığı altında toplamıştır.

Radyoterapi

Enerji dolu ışınlarla, kötü huylu hücrelerin imha edilmesi veya büyüme hızlarının azaltılması mümkündür. Işınlar, ışınların yöneltildiği hücrelerin irsi materyalına (DNA) zarar vermektedir. Sağlam hücerelere kıyasla, birçok kanser hücresinin tamir etme düzeni daha kötü çalışmaktadır. Böylece hassas tümör hücreleri, ışınların sebep oldukları zararları tamir edememekte ve dolayısıyla ölmekteler. Meme kanseri vakasında ışın terapisi, diğer adıyla radyoterapi, tümörün ameliyatla alınmasına ve ilaç tedavisine ilaveten en çok uygulanan yöntemdir. Bu yöntem son yıllarda önemli kapsamda geliştirilmiş ve düzeltilmiştir.

Memenin korunmasını destekleyen terapiden sonra ışınlama yöntemi

Işın tedavisi, bir ameliyattan sonra muhtemelen arta kalmış olan kanser hücrelerinin imha edilmesine yaramaktadır. Memenin kalmasını destekleyen ameliyat türünden sonra bu yöntem güncel stadart olmaktadır.
Tüm meme ışınlara tutulmaktadır. Tümörün önce bulunduğu yere genel olarak bir ek dozaj verilir, buna "Boost" denmektedir. Bu yöntemin faydası kanıtlanmıştır: Işın tedavisi bir tümör hastalığının yeniden belirme riskini geriye kalan meme kısmında önemli kapsamda azaltmaktadır: On yıl içersinde normal olarak 100 kadından 30 ile 40 kadın arasında hastalığı yeniden belirmesinden rahatsız olacakları yerine, ancak beş ile on kadın bu tür yerel yinelemeden (tekrar belirmeden) hastalanmaktadır. 2004 yılına ait Ana Hatlarda belirtildiği üzere, in-situ-karsinom`da olduğu gibi, aslında çok az riskli olan kadınlar bile, ışın tedavisinden yararlanmaktadır.
Herhangi kemoterapi yapılmadığında, ışın tedavisi yaranın iyileşmesinden sonra başlatılmaktadır, yani ameliyattan 2-3 hafta sonra, diğer durumlarda bir duruma göre kemoterapiden sonra uygulanabilir. Bir hormon terapisi ışın tedavisinin başlanma tarihini etkilememektedir. Tedavi yaklaşık altı hafta süren bir zaman zarfında uygulanmaktadır. Hasta, haftanın birkaç gününde ışın tedavisi için kliniğe veya da ışın tedavi muayenehanesine gelir. Bu oturumlarda toplam dozajın birer küçük bir kısmı verilmektedir: Bu yönteme, parçalı ışın tedavisi denmektedir; bu yöntemle sağlam dokunun yeniden dinlenmesine her defasında zaman verilmesi ve yan etkilerin azaltılması amaçlanmaktadır; aynı anda tümör hücrelerinin biyolojik davranışları da gözetlenmektedir, yani örneğin bölünme hızına bakılmaktadır.

Yöntemler

Çoğu durumlarda dış taraftan deriyi geçecek şekilde ışın verilir. Bu yönteme, perkutan ışın tedavisi denir ve bu yöntem çeşitli teknik düzeltmeler dolayısıyla bu zaman diliminde daha dakiktir ve geçmişe nazaran daha az yan etki yaratmaktadır. Geniş kapsamlı karışık hesaplamalar dolayısıyla ışın dozajının tam istenilen alanda tam sınırlı kalmasını sağlayan bir ışınlama metodu, ışın tedavisinin özel ve dakik bir şekli olan yoğunluk modulasyonlu ışınlamadır. Örneğin bu yöntemle sol tarafta bulunan tümörlerde kalbin ışınlara maruz kalması önlenmektedir.
Boost için bir ışın kaynağını kısa süreli olarak memenin içine yerleştirmek de mümkündür (interstitiyel ışınlama, brachiterapi

Metastazlara ışın yöntemi

İlerlemiş safhada olan hastalıklarda ışın tedavisi metastazların ışınlanmasıyla uygulanmaktadır, bu yöntem özellikle kemik metastazlarına karşı kullanılmaktadır. Hastalanmış olan kemikleri metastazların imha edilmesi dolayısıyla tekrar sabitleştirebilmektedir ve ağrıları dindirici bir etkisi mevcuttur.

Işın tedavisinin yan etkileri

Işın tedavisi geçmişe nazaran çeşitli teknik düzeltmeler ve bilgisayar kumandalı planlama dolayısıyla güncel ortamda daha dakik ve daha az yan etkilidir: Tümör ışına tabi tutulmaktadır ve akciğer ve kalp geniş kapsamda ışınların etkisinden muaf tutulmaktadır. Buna rağmen istenmeyen yan etkiler meydana gelebilmektedir, örneğin ciltte ağrıya sebep olan kızarma. Cildin ışınlara maruz kalan ilgili kısımalarına uygun ve gerektiğinde belirli bir süre içinde sınırlandırılmış olarak daha az bakım verilmesine ilişkin hastaya tedaviden önce bilgi verilmektedir. Ayrıca lenf sıvısının akıp gideceği yolların ışına maruz bırakılması memete veya kolda lenf sıvı birikmesi (lenf ödemi) riskini arttırabilmektedir. Ama aynı cerrahi girişimlerde olduğu gibi, radyoterapide de planlamayı bu konuda yüksek deneyiml bir onkoloğun yapması bu yan etkileri minimuma indirmektedir

Hormon terapisi

Meme kanseri çoğunlukta hormonlara bağlı olarak büyümektedir: Hormonlar - daha dakik olarak: kadın cinsiyet hormonu östrojen - kanser hücrelerinin büyümesini desteklemektedir. Meme bezesinde büyüyen kötü huylu tümörlerin yaklaşık dörtte üçünde hormon reseptörlerinin mevcut olduğu kanıtlandığından, bu beklenebilmektedir. Böyle olduğundan kanser hücrelerinin büyüme oranını ters yönde etkili hormonların bedene verilmesiyle, yani "anti-hormonlar", frenlemek mümkündür. Tümör hücrelerinde hormon reseptörleri olmadığında, ilgili kadınlar bu tür tedaviden faydalanamamaktadır.

Adet kesilme yıllarından önce (menopozdan önce)

Adet kesilme yıllarına ulaşmamış kadınlarda yumurtalıkta östrojenlerin üretimi ilaç tedavisiyle durdurulabilmektedir. GnRH-Analogu denilen sentetik hormonlar, hipofiz guddesinde yumurtalıktaki hormon üretiminin denetimine karışmaya başlamaktadır ve bu üretimi bastırmaktadır. "GnRH" Gonadotropin-Releasing-Hormon kavramının kısaltılmış ifadesidir ve "Analog" bu maddelerin aynı şekle sahip oldukları ve doğal hormonlar gibi etki yarattıkları anlamını taşımaktadır. GnRH-Analog ilacı her dört haftada bir veya her üç ayda bir depo iğnesiyle karın derisine verilmektedir. Yumurtalığa ışın tedavisinin uygulanması veya onun ameliyatla alınması aynı etkiyi yaratmaktadır, lakin bu etki süreyle sınırlı olmamaktadır. Ancak GnRH-Analogu ilacının alınması sona erdikten sonra yumurtalık yeniden canlanacaktır. Ama kadının tedavinin sona erdiğinde kaç yaşında olması ve kemoterapinin de uygulanıp uygulanmaması bir etken teşkil etmektedir .
Yumurtalığın fonksiyonlarını devre dışı bırakmanın yanında östrojenlerin meme kanserine ilişkin etkilerini kesmeye ilişkin çeşitli başka olanaklar mevcuttur. Anti-östrojenler tümör hücrelerinde östrojenlere ilişkin reseptörleri meşgul ederek bloke eden maddelerdir. En iyi tanınan ve en iyi araştırılmış olan anti-östrojen Tamoxifen olmaktadır ve bu cisim kanser hücrelerinde östrojen etkisini bastırırken, diğer dokularda östrojen benzeri bir etkinin meydana gelmesini sağlamaktadır. Tamoxifen her gün hap olarak alınır. Bunun yanında, östrojen reseptörünü etkileyen veya yeni ektkileyici Faslodex gibi tamamen engelleyen, çeşitli yeni maddeler vardır. Bu ilaç yaklaşık her dört haftada bir defa iğneyle verilir.

Adet kesilme yıllarından sonra

Yumurtalıklarının fonksiyonlarının devre dışı kalmış olan, adet kesilme yıllarını geçmiş olan kadınlarda, öströjen üretimine, daha az miktarlar söz konusu olsa da, devam edilmektedir: Yağ dokusunda, kaslara ve bizzat meme kanseri hücrelerinde de. Bu üretim bir yandan yukarıda belirtilen tamoxifen vasıtasıyla ve diğer yandan aromataz engelleyici denilen maddeler vasıtasıyla bastırılabilmektedir. Aromataz östrojen üretimini hormon ön kademelerinden gerçekleştirmektedir ve aromataz engelleyiciler onun bu işlevini engellemektedir. Özellikle bu tür etkileyici maddelerin yeni bir modeli östrojen seviyesini çok etkili biçimde azaltmaktadır. Bunlar da her gün hap olarak alınmaktadır. Nihayet östrojenlerin üremesini doğal olanaklarla zorlaştıran hormonlar da mevcuttur. Bunlar gestajenlerdir (sarı hormonlar). Bunlar hem östrojen oluşmasının hem de östrojen reseptörlerinin sayısının azalmasını sağlamaktadır.
Bu hormon terapisi ameliyata tamamlayıcı yöntem olarak eklendiğinde, yani adjuvant uygulandığında, bir kaç yıl sürmektedir. Metastazları olan hastalarda, faydalanabildikleri süreç boyunca hormon terapisi uygulanır.

Yan etkiler

Bir hormon tedavisi genel olarak, bir kemoterapiyle kıyaslandığında, daha az yan etkilere sahiptir ama yan etkileri yine de mevcuttur. Diğer yandan aslında kendilerini sağlıklı hisseden hastalarda birkaç yıl süresince adjuvant olarak uygulandığından, yan etkileri, az da olsa, daha önemli bulunmaktadır. Bunlara hazırlıklı olmak önemlidir.
Adet kesilmesi yıllarına ulaşmamış olan kadınlar östrojen eksikliği dolayısıyla sık sık ve değişik ağırlıkta tipik adet kesilmesi sorunlarıyla karşı karşıya kalmaktadır: Bunlar, adet kanamasının gelmemesi, aşırı sıcaklık hisleri, terlemeler, uykusuzluk ve depresyonlu duygular gibi hallerdir. Kiloların artması da pek ender değildir. Bazı kadınlar belleğin ve konsantrasyonun iyi çalışmamasıyla ilgili şikayetlerde de bulunmaktadır
• Tamoxifen cisimi kanın pıhtılaşma özelliklerini değiştirmekte ve trombozların meydana gelmesine, yani damarların kandaki pıhtılaşmayla tıkanmasına, kolaylık sağlayabilmektedir. Tamoxifen östrojen hormonuyla rekabet içinde olduğundan, normal aylık adetle ilgisi olmamakla, vajinada kanamalara yolaçabilmektedir. Rahim bünyesi mukoza zarında öströjene benzer etkisi olduğundan, uzun süreli kullanıldığında, kanserin meydana gelme riski artmaktadır. Tedavi bu sebepten dolayı da beş yılı geçmemelidir.. Tedaviye başlamadan önce göz doktoru muayenesi yapılmalıdır. Bir hasta terapi süresinde görme gücünde bir değişiklik farkettiğinde, mutlaka bir göz doktoruna gitmesi önerilmektedir. Tamoxifen dolayısıyla başlatılmış olan mercek bulantısı bazen terapiye son verildikten sonra ve henüz başlangıç evresinde olduğunda, yeniden düzelebilmektedir.

• Aromataz engelleyiciler kas ve mafsal ağrılarına yolaçabilmekte ve de yağ metabolizmasını olumsuz etkileyebilmektedir. Ayrıca östrejenin tamamen kesilmesi dolayısıyla kemik maddesinin azalmasını (osteoporoz) desteklemektedirler. Ancak bu osteoporoz tehlikesine karşı tedbirlerin alınması mümkündür, hastalar doktorlarıyla uygun yöntemler üzerinde danışmalıdır.

Yan etkiler kadından kadına farklı boyutlarda olmaktadır

Yan etkilerin boyutları ilaçtan ilaca ve kadından kadına farklıdır. Yan etkiler çok ağır hissedildiğinde, ilgili kadınlar doktorlarıyla birlikte ilacın değiştirilmesiyle ilgili görüşebilirler. Kas ve mafsal ağrılarına karşı iltihaplanmayı bastırıcı ilaçlar etkilidir, örneğin steroidal olmayan anti-romatizma ilaçları grubuna ait ilaçlar (örneğin "aspirin"e kimyevi yakın olanlar). Ama , bunlar da, mide ve kalp-kan dolaşımı-düzeni üzerinde muhtemel yan etkilerinin olması dolayısıyla, sadece doktorla danışarak ve mümkün olduğu kadar kısa süreli ve az dozajlı olarak kullanılmalıdır.
Anti hormon tedavisinin yanında, kemoterapi de adet kesilmesi türünden sorunlara sebep olabileceğinden, Kanser Bilgilendirme Merkezi meme kanseri hastalarında sık sık meydana gelen bu tür sorunlara karşı yöntemler ele alarak burada daha detaylı biçimde bilgiler sunmaktadır.

Kemoterapi

Bir kemoterapide hücrelerin bölünmesini zorlaştıran ilaçlar - bunlara sitostatika denmektedir - kullanılmaktadır. Hormon terapisi gibi, kemoterapi de bir "sistem ağırlıklı", yani bütün bedende etkili, bir tedaviye olanak sağlamaktadır. İnfüzyon (serum), enjeksiyon veya hap şeklinde verilen etkili maddeler bedenin tüm dokularında ve organlarda dağılmaktadır ve bu yolda tespit edilememiş tümör odaklarına ulaşabilmektedir ve imha edebilmektedirler. Sitostatika etkilerini ilkin hücrenin kumanda merkezinde, hücre çekirdeğinde göstermektedir. Orada irsi moleküle, DNS`ye (Desoxyribonuklein asiti) zarar vermekteler veya başka yöntemlerle hücrenin düzenli bölünme ve çoğalmasını engellenmektedirler. Bunun neticesinde hücre ölür.

Adjuvant, neoadjuvant  ve palliatif (semptomatik, örtücü) kemoterapi

Meme kanseri vakasında, ameliyat ve ışın tedavisine tamamlayıcı yöntem olarak, hastalığın yeniden belirmesi ve metastazların oluşması riskini azaltmak amacıyla, kemoterapi uygulanmaktadır. Bu yöntem adjuvant (refakatçı) kemoterapi olarak adlandırılmaktadır. Adjuvant kemoterapiden özellikle tümörleri hormonlar için hassas olmayan kadınlar faydalanmaktadır. Bu terapi seçildiğinde, hormonlara karşı hassas tümörleri olan hastalarda adjuvant anti-hormon terapinin faydalarının karşılaştırılması gerekmektedir.
Tümörü küçültmek için ameliyattan önce uygulandığında, kemoterapiye neoadjuvant denmektedir. Hastalık yayılmış olduğunda ve başka organlarda da metastazlar bulunduğunda, kemoterapi hastalıktan kaynaklanan yakınmaları azaltmak için anlamlı olabilmektedir, yani bir nevi palliatif tedavi.

Periodlar ve şemalar

Genel olarak ilaçlar bir ile beş gün arasında "blok halinde" verilmektedir ve daha sonra buna bir aralık verilmektedir. Bu tür bir tedavi bölümüne period denir. Kemoterapi dozajların ve ilaçların verilişinin zamansal aralıklarını önceden belirleyen bir sabit plana göre uygulanmaktadır. Bu yöntemin temeli, en iyi uygulamanın tespit edildiği araştırmalardır. Tedaviye ara verildiği dönemlerde - uzunlukları tedavi şemasına göre değişmektedir - sağlam dokular ve organlar sitostatikanın hücrelere verdikleri zararlardan iyileşebilirler. Güncel uygulamada çoğunlukla dört ile altı period arka arkaya takip etmektedir, farklılıklar ilişkin tutanağa göre mümkündür. Bu tarihte meme kanseriyle ilgili en etkili kemoterapi maddeleri Antrasiklinler ve Taxanlardır. Etkili olan diğer sitostatika türlerinden de bir sıra vardır. Bunlara örneğin Vinorelbin, Capecitabin ve Gemcitabin dahil olmaktadır ve bunlar özellikle ilerleyen ve metastazların arttığı hastalıklarda kullanılmaktadır.
İlk ameliyattan sonra adjuvant terapide, etkiyi arttırmak amacıyla, birkaç sitostatika birlikte kombine olarak kullanılmaktadır. Bu konumda araştırmalar çerçevesinde, etkinliği arttırılmış dozajlı veya yoğun dozajlı denilen kemoterapi bir özel form olmaktadır: Daha yüksek ilaç dozajlarının daha kısa aralıklarla verilmesi vasıtasıyla, hastalığın yeniden belirme riski yüksek olan hastalarda, özellikle lenf boğumlarının birkaçı birden hastalıklı olduğunda, daha fazla etki sağlanacağı ümit edilmektedir.
İlerlemiş safhada olan ve metastazların bulunduğu hastalıkta, tedavinin sürekli iyileşmeye ilişkin uygulanmadığında ama gelişmenin yavaşlatılması, semptomların ve komplikasyonların önlenmesi ve yaşam kalitesinin muhafaza edilmesi amaçlandığında, ilaçların tek tek verilmesi genel uygulamadır. Bir monoterapi daha iyi kabul edilmektedir. Bir ilaç etkisini kaybettiğinde, ayrıca başka bir ilacın kullanımına geçmek mümkündür.

Kemoterapinin yan etkileri

Sitostatika, sık sık bölünüp çoğalan hücrelere de zarar vermektedir. Sık sık kemik iliğinin kan üreten hücreleri, saç kökleri, mide ve barsak mukoza zarı hücreleri ve de ağız mukoza zarı engellenmektedir. Buna ilişkin olarak sık sık görünen yan etkiler kan eksikliği (anemi), saçların dökülmesi, miğde bulantısı ve kusma, halsizlik ve yorgunluk (fatige), iştahsızlık, ağızda ve barsakta mukoza zarı iltihaplanması, ishal ve genel rahatsızlık. Yan etkiler çeşitli sitostatikada ve kombinasyonlarında farklı tür ve ağırlıkta meydana gelmektedir ve hastalar da farklı bireysel tepki göstermektedir.

• İstenmeyen etkilere karşı tedbir almak veya hiç olmazsa bunları hafifletmek için, güncel pratikte çeşitli olanaklar mevcuttur. Birçok kemoterapide tedavi tutanağında, ilaveten bazı ilaçların verilmesiyle yan etkilere karşı önlem alınması sabit bir unsur olmaktadır.

Kemik iliğinde kan oluşmasına zarar verilmesi ilkönce sadece kan incelemesinde görülmektedir. Hastalar bu durum ancak çok ağırlıklı olmaya başladığında, birşeyler farketmektedir. Bu durumda akyuvarların (lökositler) aşırı şekilde azalması iltihaplanmlara, kan pulcuklarının (trombositler) aşırı şekilde azalması kanamalara, ve alyuvarların (eritrositler) aşırı şekilde azalması halsizliğe yolaçabilmektedir. Hararet, kanama işaretleri veya yoğun halsizlik, derhal doktorun yanına veya tedavi eden kliniğe gitmeye yönelten unsurun uyarı işaretleri olmalıdır. Kan hücrelerinin azalması kemoterapiye başladıktan yaklaşık bir hafta sonra başlamaktadır ve birkaç gün sürer. Bundan sonra kemik iliği ve kan oluşumu çoğunlukla kendiliğinden güçlenmektedir.
Ancak alyuvarların (lökositler) sayısı devamlı olarak aşırı düşük seviyede olduğunda, iltihaplanma tehlikesi daha yüksektir ve kemoterapinin bir sonraki periodu, şartsız geciktirmeye uğrayacaktır. Bazı durumlarda, lökositlerin yeniden oluşmalarını kanın meydana gelmesine ilişkin büyüme faktörleri denilen maddelerin verilmesi yoluyla teşvik etmek uygun olabilmektedir (Granulositler-Koloni- Stimulan faktörleri, G-CSF). Bazı yoğun kemoterapi tedavilerinde, iltihaplanmaların sebep olacağı komplikasyonları önlemek amacıyla otomatik olarak G-CSF verilmektedir. Şayet lökositlerin daha az sayıda bulunduğu zaman zarfında bir iltihaplanma meydana geldiğinde, derhal geniş alanda etkili bir antibiyotikle tedavi edilmesi gerekmektedir. Kan pulcuklarının çok azaldıkları durumlarda kanama tehlikesi mevcut olduğunda veya kanama işaretlerinin belirmiş olduklarında, kan pulcuklarının transfüzyon olarak verilmesi gerekmektedir. Alyuvarların ağırlıklı olarak eksik olduğu bir kan zayıflığı gelişirse (anemi), kan transfüzyonları veya akyuvarlara ait büyüme hormonunun (eritropoetin) verilmesi gerekli olabilmektedir.
Kemoterapinin henüz göreceli az araştırılmış bir yan etkisi, pek de az olmayan sayıda hastanın şikayette bulunduğu, konsantrasyon ve hatırlama yeteneğinin olumsuz etkilenmesidir. Bu semptomlara "chemo-brain" adı verilmiştir ve İngilizce dilinde yeni türemiş bir kelimedir, çevirisi "kemo-beyin" olmaktadır.
Nihayet çoğunlukla irisi materyalı etkileyen sitostika, yıllar ile on yıllar sonrası da kendileri de, başta lösemi hastalıkları olmakla, kansere sebep olabilmektedir. Ancak meme kanserinden sonra genel olarak kullanılan sitostikalardan sonra bu bulgu az gözlenmiştir.

Bulantıya ve ağız, boğaz veya sindirim bölümünde diğer şikayetlere karşı yardım

Birçok hastanın korktuğu özellikle bulantı ve kusma sorunu, özel ilaçlarla önlenebilmektedir veya önemli kapsamda azaltılabilmektedir. Günümüzde antiromatizma ilacı denilen ilaçlar tedavinin sabit bir unsurudur. Meme kanserine karşı modern kemoterapiler, hastalar için çok daha rahat koşullarda uygulanabilmektedir. Ağız mukoza zarının ağrılı iltihaplanmasında (mukositis), ağrıları dindirmek ve iltihaplara karşı tedbir almak amacıyla, bir özel bakım, yerel terapi ve de besin alışkanlığının, uyum sağlaması gereklidir  
Yemek tuzu çözeltisiyle, adaçayı veya papatya çayıyla çalkalamak bile hoş olmayan örtüleri azaltmaya fayda sağlamaktadır.

Saçların dökülmesi

Saçların her kemoterapi türünde dökülmesinden korkmak gerekmez. Bazı günümüzde kullanılan sitostatikalar hemen hemen hiç veya sadece az miktarda saçların dökülmesine sebep olmaktadır, bazılarında ama baştaki saçların dökülmesinin yanında bazen de bedendeki saçlar da dökülmektedir. Sitostikaların seçiminde doktorlar bunu dikkate alamazlar ve sadece tıbbi durumu gözönünde bulundurmak zorundadırlar. Ama tedavinin bitiminden sonra saçlar genel olarak iki ile altı ay arasında yeniden büyümektedir. Birçok kadın saçlarının dökülmesi beklentisi içinde olduğunda ve geçişi sert hissetmemek için, kendilerine daha önce kısa saç modeli kestirmektedir. Birçok kadın bazen bir kavuğu bir peruk yerine kullanmayı tercih etmekte, bazı kadınlar ise tam "üstü açık" kalıyor. Kaşların ve kirpiklerin de geçici olarak kaybolması makyaj yaparak örtülebilmektedir. Klinikte bakıcı veya başka danışmanlar öneriler sunmaktadır. Kemoterapi enfüzyonu esnasında, saçların dökülmesini engellemek için soğutucu şapkaların kullanılması büyük derecede başarısız kalmıştır. Bugüne kadar başka yöntemler de önceki deneylerin evrelerini aşmış değildir. KID cilt ve saç bakımı konusuyla ilgili olarak burada toplu bilgi sunmaktadır.

Adet periodunda bozukluklar

Diyagnozun yapıldığı zamanda halen adetleri gelen hastalar sık sık, kemoterapi dolayısıyla, tedavinin yumurtalıkları olumsuz etkilediğinden, birden bire adetten kesilme yıllarına girmektedir. Geçişin bu kadar ani olması dolayısıyla ilgili adetten kesilme yılları şikayetleri sık sık çok ağırdır. Yumurtalığın fonksiyonunun tedaviden sonra yeniden güçlenip güçlenmemesi, çeşitli faktörlere bağlıdır, bu durum, özellikle kemoterapi türüne ve yaş durumuna bağlıdır. Lakin sınırlı bir süre için yumurtalığın fonksiyonunun bastırılması arzu edilmektedir. Sorun: Yumurtalığın fonksiyonu kemoterapinin sona ermesinden sonra sık sık tekrar canlanmamaktadır. Özellikle 40 yaşını geçmiş olan kadınlar, yumurtalık fonksiyonunun gelecekteki yıllarda daha da kötüleşmesiyle birlikte, sürekli olarak adetten kesilme yıllarında kalmaktadır

Yorgunluk ve halsizlik

Çok uyumanın da ancak sınırlı yaradığı halsizlik ve yorgunluk birçok hastanın başına gelmektedir. Bir kemoterapi sürecinde veya kısa süre sonrasında bu tür halsizlik kanın zayıf olmasından kaynaklanabilir; basit bir kan incelemesi bu konuda bilgilendirecektir. Alyuvarların sayısını gösteren değer çok düşük olduğunda, kan transfüzyonları veya eritropoetin ile tedavi edilmesi bu anemiyi düzeltmektedir. Halsizlik tedavinin bitiminden sonra daha uzun süreli kaldığı durumlarda, anemi ancak pek olası sebep değildir: Doktorlar fazla istirahatın gözardı edilmeyecek kadar daha yoğun şekilde durumun kötüleşmesine sebep olduğunu ve buna karşın biraz spor ve hareketin fayda sağladığını gözlemlemiştir. Psikolojik olarak da hastalığın verdiği çelişkiler yorabilmektedir.

Başka yan etkiler ve kemoterapinin sonuçları

Kemoterapilere ait belirtilmiş olan yan etkilerin yanında, ilaveten meydana gelebilecek ve çeşitli ilaçlara ait özel yan etkileri mevcuttur. Böylece Antrasiklinler dozaja bağlı olmakla, kalbin gücünün azalmasına yolaçabilecek şekilde, kalp kasına zarar verebilmektedir. Dolayısıyla sabit değerlere bağlı bir toplam dozaj miktarının geçilmemesi gerekiyor. Capecitabin maddesi eller ve ayaklarda ciltte kısmen rahatsız edici değişikliklere yolaçabilmektedir, Taxanlar alerjik tepkilere, çevresel sinir sisteminde kötü hislere, hassasiyet bozukluğuna veya karıncalanmayı kapsayan bozukluklara yolaçmaktadır ve Docetaxel kullanıldığında da tırnaklarda güzel olmayan değişiklikler meydana gelebilmektedir. Etkinin belirginliği bu yan etkiler için de farklıdır ama hastaların bununla ilgili ve muhtemel tedbir veya tedavi yöntemleriyle ilgili olarak bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Tedavi sürecinde, danışma esnasında konuşulmamış olan sorunlar meydana geldiğinde de, bunları derhal doktora bildirmek uygundur.

Moleküler biyolojik temelde terapi başlangıcı ve bağışıklık terapisi

Kanser hücrelerinin büyüme ve çoğalmasını etkilemeye yönelik artan bilgiler, kemoterapiden daha isabetli şekilde tümörün büyüme sürecini etkileyen tedavi formlarına yeni yaklaşım noktaları açmaktadır. Bunlara, örneğin kanser hücrelerinin metabolizmasında büyüme sinyallerinin bastırılması dahil olmaktadır. Meme kanserinin büyümesi açısından önemli sinyal yollarının birkaç tanesi ve hücrenin içinde bunlara katkıda bulunan biyokimyevi prosedürler artık iyi araştırılmıştır. Bu türden sinyal zincirlerini aralayabilecek çeşitli antikorlar veya başka maddeler, geliştirilme safhasındadır. Üzerinden sinyalin hücrenin içine ulaştırıldığı ve çoğunlukta reseptör denilen cisim, yaklaşım noktası olmaktadır.

Herceptin(r)

Bu şekilde etki gösteren bir ilaç ileri safhada olan meme kanseri için kabul olunmuştur: Antikor trastuzumab (marka adı Herceptin(r)). Bu madde büyümeyi teşvik eden antikoru bloke etmektedir (büyüme faktörü). HER2 - insani epidermik büyüme faktörü-reseptör No.2 - adlı reseptörü - kötü huylu meme tümörlerinin bir kısmında, normal hücrelererle kıyaslandığında, daha sık bulunmaktadır. Antikor HER2-reseptörünü büyük miktarda içlerinde bulunduran tümörlerin büyümesini yavaşlatabilmektedir.
HER2-statüsünün yüksek dereceli pozitif olduğu durumlarda, antikorla yapılacak olan tedavi daha yüksek bir başarı eğilimi göstermektedir. Bu durum meme tümörlerinin maksimum yüzde 20 ile 30 arasında görülmektedir. Reseptörün daha az mevcut olduğu durumlarda bu tedavi az veya hiç başarılı olmayacağı beklentisindeyiz. Tümör dokusu laboratuvarda HER2-reseptörlerinin kanser hücrelerinin üstünde bulunup bulunmayacağına ve hangi miktarda bulunacağına dair incelenecektir. Reseptör sayısı belirgin yüksek olduğunda, Trastuzumab ile tedavi etme olanağı doğmaktadır. Antikor HER2-reseptörüne bağlanarak büyüme sinyallerine karşı bloke etmektedir. Dolayısıyla tümörün büyüme hızı frenlenir.

Hastalığı ileri safhada olan hastalar tarafından kullanım müsaadesi

Herceptin`in kullanılması, HER2-pozitif ve metastazlı meme kanseri olan hastaların tedavisine müsaade edilmiştir (güncelleme: Ekim 2005). Antikor genel olarak bir sitostatikumla beraber kombine edilerek uygulanmaktadır. Bunlar şu anda çoğunlukta Docetaxel veya Paclitaxel adlı maddeler olmaktadır: Çeşitli yönden tümörleri engellemeleri dolayısıyla birbirlerini karşılıklı olarak güçlendirebilmektedirler. Antikor çoğu durumlarda haftada bir defa enfüzyon olarak verilmekte, her üç haftada bir verilme şeması da mümkündür. Ayakta tedavi verilerek bu yöntem uygulanabilir. Araştırmaların gösterdiği gibi, sadece kemoterapi yapılacağına, daha çok sayıda hastalarda metastazların küçüldüğü veya gerilediği tespit edilmiştir. Tedavi etki gösterdiğinde, hayatta kalma süresini de arttırmaktadır. Bir veya daha fazla kemoterapi uygulamasından sonra hastalık halen ilerlediğinde ve metastazlar büyümeye devam ettiğinde, Herceptin bir monoterapi olarak yalnız da verilebilir.

Herceptin adjuvant?

Birkaç büyük araştırma, Herceptin`in HER2-pozitif meme kanseri hastalarına, ana tümörün alındığı ameliyattan hemen sonra bir veya iki yıl süresinde adjuvant terapi olarak verilip verilmemesini incelemiştir. Düşüncemize başladığımız nokta, hücrelerinde çok fazla reseptör tespit edilen hastaların muhtemelen daha sonra metastaz oluşturma açısından daha büyük riskte olduklarıdır. Erken antikor terapi yöntemiyle metastazların oluşumunu daha efektif biçimde engellemeyi ümit ediyoruz. Bu tür erken tedavinin faydalarıyla ilgili araştırmaların ilk neticeleri önümüzdedir: Bu araştırmalar Herceptin`in kemoterapiye adjuvant (refakatçı) nitelikte verildiğinde, hastalığın yeniden belirmesi riskini önemli kapsamda azaltabildiğini göstermektedir. Sağlanan yararın efektifliği ve bu tedavinin riskleri hakkında nihai bir karar verebilmek için, hastaların büyük araştırmalar çerçevesinde daha bir kaç yıl gözlemlenmeleri gerekmektedir

Yan etkiler

Sayıları çok az olsa da, HER2-reseptörünün başka normal hücrelerde de bulunduğu kanıtlanabilmektedir. Dolayısıyla Herceptin tedavisinin de, kemoterapi gibi zor hissedilmese de, yan etkileri mevcuttur.
Özellikle ilk enfüzyon esnasında birçok hastanın ateşli ve titremeli grip, bulantılı, kusmalı, başağrılarıyla, ishal ve halsizlik semptomlarıyla karşı karşıya geldikleri görülmektedir. Mafsal ağrıları ve deride çiçeksimeler meydana gelebilir. Yan etkileri ancak ender durumlarda yoğundur ve genelde iltihap kesici, ateş düşürücü veya anti alerjik ilaçlarla tedavileri mümkündür. Ayrıca ikinci enfüzyondan sonra genelde bir daha belirmemektedir veya önemli kapsamda azalmaktadır. Ender durumlarda alerjik enfüzyon tepkisi oluşabilir. Herceptin`in en önemli yan etkisi, HER2-reseptörlerinin az da olsa kalp kaslarında da bulunması dolayısıyla, kalp fonksiyonlarını muhtemelen olumsuz şekilde etkileyebilmesidir. Özellikle de yüksek dozajlarda kalbe saldıran antrasiklinlerle kombinasyon halinde bu sorun görülmüştür. Antikor tek olarak verildiğinde de, Herceptin tedavisinde kalp fonksiyonu denetim altında tutulmak zorundadır.

Diğer yeni yaklaşımlar

Moleküler seviyede kanser büyümesinin yönetilmesiyle ilgili yeni bilgiler dolayısıyla, büyük sayıda başka yeni terapi olanakları güncel olarak görüşülmektedir. Ancak bu yaklaşımların çoğu gelişimlerinin henüz başında olduğundan, yararları hakkında değerlendirme yapılamamaktadır. Bu yaklaşımların bir tanesi, tümöre ait damar üzerinden beslenmesi olanağının oluşturulmasının ("Damaroluşun engellenmesi") bastırılması yöntemini desteklemekte. Başka yöntemler, fonksiyon olarak kanser hücrelerde sık sık devre dışı olan veya "deaktive" durumunda olan, hücrenin ölme programının aktifleştirilmesini tartışmaktadır. Diğer bir araştırma alanı tümör hücrelerinin sitostatikalara karşı dirençli olmalarının hangi metotla engelleneceği veya bu olanaklarının etkisiz hale getirilebileceği olmaktadır. Bağışıklık terapisi de, yani bedenin kanser hücrelerine karşı kendi savunma gücünü doğrudan aktifleştirme olanaklarına ait deneyler devam edilmektedir, örneğin yeni tümör aşıları stratejileri (vakzinasyon terapileri).

Bisfosfonatlar

Meme kanseri metastazları sık sık kemik yapısını etkilemektedir. Kardeş urların kemiğe yerleşmesi dolayısıyla (kemik metastazları) kemik dokusu imha edilmektedir. İlgili hastalar bazı durumlarda kemik ağrılarından şikayet etmektedir, kemik kırığı riski mevcuttur. Kemiğin imha edilmesi kanda da görülmektedir: Kalsiyum seviyesi - kalsiyum kemiğin en önemli unsurudur - büyük oranda artabilir, ve "hiperkalsemi"ye sebep olarak kalbe, böbreklere, beyine ve başka organlara zarar verebilir. Bisfosfonat maddeleri grubuna ait ilaçlar doğrudan kemiğe depolanır ve böylece kemiğin hastalıklı şekilde imha edilmesini engeller. Dolayısıyla kandaki kalsiyum seviyesini azaltırlar. Kemikte metastazların bulunduğu meme kanseri vakasında bisfosfonatlarla tedavi edilmesi kemik kırıklarına karşı tedbir olmakta ve kemik metastazlarının ilerlemesine karşı frenlemektedir. Bundan ötürü bisfosfonatların ağrı kesici etkisi de mevcuttur. Yeni etkileyici maddeler enfüzyon olarak her üç ile dört hafta arasında verilmektedir. Araştırmalar bir bisfosfonatın adjuvant olarak, yani bir bisfosfonatın doğrudan bir meme kanserinin ilk tedavisinden sonra ilaveten verilmesinin, kemik metastazlarının meydana gelme riskini azaltıp azaltamayacaklarını incelemektedir.

Bisfosfonatların yan etkileri

Yan etkileri çok azdır. Bazen ilk enfüzyon esnasında gribe benzer semptomlar belirebilir ve beden sıcaklığı artabilir ve bu semptomlar enfüzyondan sonra 24 saate kadar kalabilir. Genelde bunların tedavi edilmesi gerekmemektedir. Kas ve kemik ağrıları olduğu da bildirilmektedir. Bisfosfonatlar dolayısıyla işlevinin olumsuz etkileneceğinden, böbrek fonksiyonuna dikkat etmek gerekir. Bisfosfonatlarla tedavi edilen az sayıda bazı hastalarda çene kemiğinde kemiğin osteonekroz denilen bir zarara uğraması görülmüştür. Ancak ilgili şahıslarda çoğunlukla başka risk faktörleri de tespit edilmişti. Önleyici tedbir olarak tedavi eden doktorlar, bisfosfonatla terapinin başlatılmasından önce, gerekli çene cerrahisi tedavileri ve ağızın hijyenik bakımını ve dişlere bakılmasını önermektedir.

Meme protezi ve memenin yeniden yapılandırılması

Bir memeninün alınması gerekmiş olan kadınların çoğunda ilk bakışta hemen hemen hiç bir şey farkedilmemektedir: Sütyende kullanılan ilk protezler ameliyattan kısa süre sonra kullanılabilmektedir. Memenin yapılandırılmasının nihai operatif olanakları, bugün bir silikon protezinin yerleştirilmesinden kendi dokusuyla memenin yeniden yapılandırılması çeşitlerine kadar mevcuttur.
Hangi metodun en iyisi olduğu, yeniden yapılandırma için hangi zaman zarfının uygun olduğu, kadının ihtiyaçlarına ve bireysel şartların dikkate alınmasıyla tıbbi olanaklara göre kararlaştırılır. Tümörün ameliyatından önce her hasta bir tecrübeli doktorla danışarak detaylı şekilde memenin yeniden yapılandırılmasının çeşitli olanaklarıyla ilgili ve bu metotların avantaj ve dezavantajlarıyla ilgili bilgilenmelidir. Dolayısıyla doktoruyla birlikte kararını verebilir. Memenin yapılandırılmasıyla ilgili görüşmeler bugün tedavi konsepsiyonun sabit bir parçasıdır. Bu durumda, yapabilirliğin sınırları hariç, ilgili uygun adımın seçilmesi, sadece bireysel karara bağlıdır: Bir kadın yapılandırmayı istemediğinde ve sütyen protezi tercih ettiğinde, bu kararı tıbbi olarak memenin yapılandırma çeşitlerinden birini seçmesine eşdeğerlidir.

Sütyen protezleri

Sütyen protezleri ameliyattan kısa süre sonra, ilkönce meme kabını dolduran çok hafif bir pamuk protezi olarak kullanılabilmektedir. Yaranın iyileşmesinden ve gerektiğinde ışın tedavisinden sonra şeklinin uyumlulaştırılabileceği ve dıştan kullanılacak daimi protezler, silikondan ve bedenin iyi kabul ettiği suni maddeden olmaktadır. Ağırlıkları ve oynaklıkları açısından dıştan kullanılan daimi silikon protezleri doğal meme dokusuna çok benzemektedir. Formları geriye kalan memeye benzetilmektedir. Dolayısıyla bir mayonun altında veya ince çamaşır ve spor giysileri altında bile farkedilmeleri güçtür.

Yeniden operatif yapılandırma

Memenin operatif yeniden yapılandırılması içsel bir protezin yerleştirilmesiyle, burada çoğunlukla implant adı verilmektedir, veya kendi beden dokusunun kullanılmasıyla gerçekleşebilmektedir. Her iki metodu birbiriyle kombine etmek de mümkündür. Memenin yeniden yapılandırılması genel olarak her an mümkündür. Bu işlem tümör ameliyatıyla birlikte başlanabilir, (ancak eğer radyoterapi uygulanması gerekecekse bu işlemi uygulamadan sonraya bırakmak gereklidir) veya ameliyat yaraları üç ile altı ay içersinde tamamen iyileştikten sonra yapılabilir. Daha geç bir zamanda da uygulama mümkündür.

İmplantlar

İçte kullanılan protezlerin bugün çoğunlukla silikon jel ile doldurulan suni zarları mevcuttur. Daha ender olan implantatlar hidrojel dolgulu implantatlardır. Memenin alınmasından sonra yeterli büyüklükte bir cilt gömleği kaldığında, iç protezi doğrudan yerleştirilebilir. Şayet bu mümkün olmadığında, ilkönce bir plastik torba, yani bir nevi ekspandör meme kası altına yerleştirilir. Birkaç hafta zarfında bu torba yavaş yavaş sıvı ile, çoğunlukla yemek tuzu çözeltisi ihtiva eden suyla doldurulur, sonra iki ile üç ay arası kendi haline bırakılır ve nihayetinde, deri yeterli gerginliğe ulaşınca, küçük bir müdahele ile gerçek protez ile değiştirilir. Bu yöntemin zaman planlaması için ışın tedavisi esnasında ve sonrasında cildin dayanıklığının hesaba katılması gerekmektedir.

Meme ucu

Meme ucu cild n, örneğin diğer meme ucunun veya küçük bir parça karın cildinin nakledilmesiyle, benzetilebilir. Dövme yaptırılarak meme süngeri (meme ucu etrafındaki koyu renkli cilt kısmı) taklit edilebilir. Bu rekonstrüksiyon ve/veya dövme ancak yeni meme biraz indikten ve nihai şeklini aldıktan sonra yapılmalıdır.

Silikon riski?

Silikon protezlerindeki en büyük sorun, "yabancı cismin" etrafında bağ dokusunun oluşması ve dolayısıyla memenin sertleşmesine ve şeklinin bozulmasına yolaçılmasıdır. 100 implantatın 10`unda kapsül fibrozu meydana gelmektedir. Bu durumlarda, kosmetik sebeplerden de, protezin hemen hemen daima değiştirilmesi gerekmektedir. Üreticilerin ve plastik cerrahların bilgileri gereğince bu risk günümüzde kullanılan kaplama malzemeleriyle daha düşük olmaktadır. Modern implatlarda protez zarının zedelenmesi durumunda silikonun dışarı akma tehlikesi artık mevcut değildir: Bu zamanda kullanılan silikon jeleleri artık sıvı şeklinde değildir ve daha çok normal meme dokusu yoğunluğuna çok benzemektedir. Birkaç yıl önce tartışılan sağlık tehlikesinin mevcut olmadığı bilimsel açıdan kanıtlanmıştır. Protezler çok sağlamdır ve örneğin bir araba kazasında öne çarpıldığında, emniyet kemerinin zarar vermesi mümkün değildir.

Kendi dokusuyla memenin yapılandırılması

Kendi dokusuyla memenin yeniden yapılandırılmasında, bedenin başka kısımlarından cilt ve kas dokuları kaydırılır veya nakledilir. Doku kaydedildiğinde:
Kaydırma durumunda bu dokunun kan dolaşımı sürekli olarak devam eder (bez nakliyatı). Nakletme durumunda kan dolaşımı kısa bir süre için sekteye uğrar; kan damarlarının mikro şirürji yöntemleriyle, iyi kan dolaşımı sağlamak amacıyla, tekrar ağ haline getirilmesi gereklidir. Kendi dokusuyla memenin yapılandırılmasına gerekli ameliyatlar, bir plastik protezin yerleştirilmesiyle kıyaslandığında, toplam olarak daha zahmetli ve yorucu olmaktadır. Daha büyük olan ameliyatlar, hasta jimnastiği çalışmalarıyla giderilebilmekle, önceleri hareketliliği de engellemektedir.
Daha küçük bir memenin yapılandırması için sırt kısmından deri, yağ ve kas dokusu kol altından meme duvarına doğru kaydırılabilir (örneğin "Latissimus-Dorsi-Plastik"). Daha büyük bir memenin yapılandırılması isteniliyorsa, alt karın kısmından sık sık ne kaydırılabilen ne de nakledilebilen doku kullanılır (örneğin"TRAM-FLAP"). Zayıf kadınlar sözkonusu olduğunda da burada genel olarak yeterince büyüklükte deri, kas ve yağ dokusu bezi alınabilmektedir. Memenin yapılandırılması için daha yeni olan bugüne kadar mevcut tecrübelere binaen daha az yük teşkil eden bir metod, ilave kas alınmadan karın yağ dokusunun kullanılmasıdır. Alt karın kısmından bir elips şeklinde parça alınmaktadır ve doku yedeği olarak memeye yerleştirilmektedir ("DIEP-FLAP"). Diğer yöntemler gibi bedensel yapıya bağlı olmakla, kalça kısmından ("S-GAP") dokunun alınması da aynı şekilde mümkündür.
Her iki memenin birbirine benzemesini sağlamak için, sağlıklı olan memeü ameliyatla form ve büyüklüğünde diğerine benzetmek gerekli olabilmektedir. Sağlam meme örneğin daha büyük veya sarkık ise, yeni memeye olan farkı azaltmak için, küçültülebilir veya kaldırılabilir.

Prognoz faktörleri ve diğer terapi planları

Ameliyatla bütün tümörün alınması denenmesine rağmen, görünmeyen tümör hücrelerinin doku bünyesinden çıkmış olması mümkündür. Bu hücrelerden birkaçının neden başka dokulara gidebildikleri ve bazı kadınlarda metastazlara yolaçtıkları ve buna karşılık bunların bazılarının biyolojik davranışları açısından tehlikesiz kalmaları ve ilgili kadınlarda bu gezgin hücrelere rağmen hastalığın yeniden nüksetmemesi henüz bilinmemektedir. Araştırmacılar, bu hücrelerin daha hassas nitelendirilmeleri amacıyla, gen profilleri üzerinde çalışmaktadır.
Hastalığın yeniden belirme riski bugüne kadar daha çok çeşitli, uzman dilinde prognoz faktörleri olarak adlandırılan nitelikler vasıtasıyla dolaylı tahmin edilebilmektedir. Ameliyattan ve alınan dokunun bir patolog tarafından hassas  incelenmesinden sonra tümörün bir profili oluşturulur ve bu kriterler vasıtasıyla hastalığın yeniden belirme riskine ilişkin bir açıklama yapılabilir. Bu risk profili bir adjuvant terapiyi planlamak açısından ana unsurdur.

Prognoz  (tedavi başarısı) faktörleri

Hastalanan lenf boğumlarının sayısının büyük olduğu oranda, gizli tümör hücrelerinin bedenin başka yerlerinde de, yani mikrometastazların bulunma ihtimali büyüktür. Tek tek mevcut tümör hücrelerinin yoğun metotlarla kanıtlanmasının mümkün olmasına karşın, bunlar bugünkü bilgi ve anlayışa göre asıl metastazlaşma olarak görülmemektedir: Bunlarda kardeş urları üretebilmeleri için henüz yeterli genetik değişiklikler mevcut değildir. Dolayısıyla sadece tek tek bulunan tümör hücreleri, lenf boğumularının hastalandığı şekilde yorumlanmamaktadır. Bu sebepten lenf boğumlarının incelenmesinin sonuçları önemli yaklaşımlara yolaçmaktadır.
Diğer önemli prognoz faktörleri aşağıda belirtilmektedir:

• hastanın yaşı ve halen adet kanamasının olup olmadığı (menopoz statüsü),

• histoloji, TNM-değerlendirmesi ve tümörün gelişme derecesi (grading),

• tümör hücrelerinde hormon reseptörlerinin olması veya olmaması

• HER2-reseptörünün statüsü,

• tümörün başka dokuların içine ne kadar geçmiş olmasıyla ilgili tahmin, örneğin kan damarlarına geçmesi durumu.

Başka prognoz faktörleri de görüşülmektedir ve bunlar kliniksel kanser araştırması çerçevesinde ender denilmeyecek kapsamda da incelenmektedir. Bir tedavi planının yapılması açısından uzman kuruluşların bugünki değerlendirme kapsamında henüz kararı etkilemeye yeterli değiller veya sadece tamamlayıcı nitelikte olmaktadırlar.
Prognoz faktörlerinin yardımıyla hastalığın yeniden nüksetmesine ilişkin bireysel riskin ve de bir tamamlayıcı (adjuvant) tedavinin gerekliliği ve yararı tahmin edilebilmektedir. En yeni tartışmalardan sonra sözedilen prognoz faktörleri dolayısıyla üç risk grubuna ayrılmaktadır: Hastalığın yeniden belirmesinde az riskli hastalar, orta riskli hastalar ve yüksek riskli hastalar.

Adjuvant terapi

Bilimin bugünkü düzeyine göre, sadece yerel bir ameliyatla ve ışın tedavisiyle uygulanan bir tedaviyle kıyaslandığında, hormonlarla (daha doğrusu: antihormonlarla) uygulanan bir adjuvant terapi ve/veya kemoterapi, daha çok hastanın daha uzun veya sürekli olarak, hastalık yeniden belirmeden yaşamalarını sağlamaktadır. Hastalığın yeniden belirmesi riskinin büyük olduğu oranda, adjuvant tedavinin de yararı buna bağlı olarak yüksek olmaktadır, bu özellikle hormonlara ilişkin hassas olmayan tümörleri olan genç kadınlar için geçerlidir.
Bazen adjuvant tedavi sadece bir olanakla sınırlı değildir, veya hangi terapinin mevcut durumda en iyisi olduğu henüz kesin değildir. Araştırmalar açık soruları yanıtlamak için çaba göstermeye devam etmektedir ve risklerinin kesin tahmin edilemeyen hastalar bu tür araştırmalara dahil edilmelidir. Doktorlar hastalarla, söz konusu olacak terapilerle ilgili beklenilen yararlar ve olası riskler ve yan etkilerine ilişkin olarak konuşmalıdır. Hangi yolun seçileceğine ilişkin kararı, doktor ve hasta birlikte vermelidir.
Örneğin her iki yılda, İsvirçre St. Gallen`da, belirli aralıklarla yapılan "konsensüs-konferanslarında", uzmanlar yeni araştırma sonuçlarını, incelemelerin sonuçlarını ve pratik tecrübelerini aralarında görüşmektedir. Bu görüşmelerin temelinde bireysel risklere uyum sağlayan tedavi konsepsiyonlarını dile getirmek mevcuttur.

Az riskli durumlarda terapi

Sadece hastalığın yeniden belirmesi açısından az riskli kadınların grubunda, titiz bir hesabın neticesinde, adjuvant terapiden tamamen vazgeçilebilmektedir.
Bunun için aşağıda belirtilen kriterlerin tümünün yerine getirilmiş olması gerekir:

• tümör çapı iki santimetreden büyük değildir

• kol altında bulunan lenf boğumlarında tümör hücreleri yoktur

• tümör hücrelerinde hormon reseptörleri mevcuttur

• tümör hücreleri sadece az "kötü huyluluk" göstermektedir (grading 1)

• hasta en azından 35 yaşındadır.

YEREL SINIRLI MEME KANSERİNDE TEDAVİ

Lenf boğumlarının hasta olmamasıyla birlikte, bir santimetre çapından küçük tümörler de, birçok uzmanın tahminine göre, hatta diğer kriterler yerine getirilmemiş olsa da, az riskli gruba dahil edilebilmektedir.

Orta ve yüksek dereceli risklerde tedavi

Orta dereceli riskin sözkonusu olması için ana işaret olarak lenf boğumlarının da hasta olması koşuldur; dört lenf boğumundan fazlası hastalanmış olduğunda, istatistiksel hesaplamalar dolayısıyla bir hastada hastalığın yeniden belirme riski yüksek nitelendirilmektedir. Orta dereceli ve yüksek riskli hastalara adjuvant ve ilaç tedavisi verilmektedir ve daha ileri götüren sınıflandırma ve tümörün biyolojik özellikleri dolayısıyla hormon terapi veya/ve kemoterapi verilmektedir. Önümüzde bulunan araştırma sonuçlarına binaen yüksek riskin mevcut olmasına bir diğer işaret HER2-reseptörünün etkili durumda olmasıdır. Bu durumda Herceptin verilmesi bir olası avantajdır, ancak bu ilaç bu özel durum için 2005 Sonbahar döneminde henüz dünya çapında kabul olunmamıştır.

Adjuvant hormon terapisi

Yaklaşık tüm tümörlerin dörtte üçünde hormon reseptörlerinin bulunduğu kanıtlanmıştır. Pozitif reseptör statülü (östrojen- ve/veya progesteron-reseptörleri) tüm hastalara, hastalığın yeniden belirme riskinin az olduğu gruba dahil olmadıkları şartıyla, bir adjuvant hormon terapi verilmektedir.
Bugüne kadar genelde antiöstrojen Tamoxifen beş yıllık bir süreyle sözkonusuydu. Bu arada büyük araştırmaların gösterdiği gibi, adet kesilme yıllarını geçmiş olan kadınlarda aromataz engelleyicilerin yalnız veya Tamoxifenden sonra kullanıldığında, hastalığın yeniden belirme riskini, Tamoxifenin yalnız kullanılmasına karşın, daha etkili azaltmaktadır. Araştırmalarda aromataz engelleyici ya yalnız veya da Tamoxifen yerine tam verilmişti, veyahutta üç veya beş yıl Tamoxifenin alınmasından sonra verilmişti. Özellikle hastalığın yeniden belirmesi riskinin yüksek olan kadınlarda bu arada her iki etkileyici cismin verilmesi önerilmektedir, ancak beraber değil, arka arkaya.
Adet kesilme yıllarına ulaşmamış olan kadınlarda Tamoxifen beş yıllık bir müddet için verilmektedir ve bir GnRH-Agonisti ile iki ile üç yıl arasında kombine edilebilmektedir. Aromataz engelleyici maddelerin kullanımında burada henüz çok az tecrübe mevcuttur, dolayısıyla bu cisim hemen hemen sadece araştırmalar kapsamında uygulanabilmektedir. Menopozdan önce bir ek kemoterapi emindir, monopozdan sonra ama, hastalığın yeniden belirme riskinin daha yüksek olması durumunda ve buna oranla, daha da anlamlıdır. Ancak, kemoterapi pozitif hormon reseptörlerinin bulunduğunda, hormonlara hassasiyet olmadığı durumlara kıyaslandığında, daha az etkilidir. Bir kemoterapi uygulandığında buna hormon terapi müteakiben uygulanmaktadır. Negatif hormon reseptörlü tümörü olan hastalara (tümör hücrelerinde östrojen reseptörleri veya progesteron reseptörleri yoktur) hormon terapi uygulanmamaktadır. Hastalığın yeniden belirme riskinin muhtemelen çok az olduğu durumlar hariç (bakınız yukarı), bu tür hastalara sadece kemoterapi önerilmektedir. Ancak genel eğilim, hormon reseptörleri olmayan tümörlerin riskini, tüm diğer nitelikleri bu izlemi bıraksa da, küçümseme yönündedir: Hastalara istatistiksel ortalama gereğince, bir adjuvant terapi belirgin ve çok fayda sağlamaktadır.

Adjuvant kemoterapi

Bir adjuvant kemoterapi güncel uygulamada, hastalığın yeniden belirmesi riskinin hiç veya çok küçük olan tüm hormon reseptörü negatif hastalara ve aynen pozitif reseptör statülü ve hastalığın yeniden belirme riskinin orta dereceli ve yüksek olanların ve özellikle lenf boğumlarının da hastalanmış olanların çoğuna verilmektedir. Hormon reseptörlerinin mevcut olduğu durumlarda bir hormon terapisi kemoterapiye eklenmektedir.
Adjuvant kemoterapi genelde, hangi şemaya göre hangi aralıklarla ve kaç defa verilmesine bağlı olarak, dört ile altı aylık bir süre uygulanır. Lenf boğumlarının hastalanması durumunda altı evrenin gerektiği görüşü vardır. Güncel uygulamanın standartı 5-Fluorouracil, Anthrasiklin (Doxorubicin veya Epirubicin) ve Cyclophosphamid maddelerinden oluşan bir üçlü kombinasyondur. Önceleri sık sık kullanılan CMF-şeması bugün sadece ender durumlarda uygulanmaktadır. Hastalığın yeniden belirme riski daha yüksek olduğunda, özellikle birkaç lenf boğumlarının birden hastalanması ve negatif hormon reseptör statüsü durumunda, Taxan`ın (Docetaxel oder Paclitaxel) da tedaviye katılması avantaj sağlayabilir. Taxan`ların ya birkaç evreli Anthrasiklin içeren terapiden sonra veya hemen Anthrasiklin ve Cyclophosphamid ile kombineli verilmelerine ilişkin çeşitli tutanaklar mevcuttur. Hastalığın yeniden belirme riski önemli oranda artmış olduğunda, araştırmalar tedavinin daha kısa süreli aralıklarla uygulanacak yoğun dozajlı kemoterapileri de incelemektedir.

Kemoterapi zamanlama planı

Kemoterapi şemalarının çoğunda ilaçlar evrenin ilk gününde verilmektedir. Tedavi genelde ayakta mümkündür, hasta enfüzyon (serum) almak için gündüz kliniğine veya yerleşik onkoloji uzmanının muayenehanesine gelmektedir. Üç ile dört hafta süren tedavi aralıklarında her şemaya ilişkin, tedavinin muhtemel yan etkilerini kontrol etmeye yarayan denetleme incelemeleri öngörülmüştür.

Antikor terapisi

Birkaç büyük araştırma kapsamında HER2-pozitif meme kanseri olan hastalarda Herceptin`in, ana tümörün ameliyatından sonra beklemeden, bir veya iki yıllık bir süre için adjuvant terapi olarak verilip verilmemesi araştırılmaktadır. Bu araştırmalar için önemli olan, çok HER2-reseptörü olan hastaların sonradan meydana gelecek metastazlara ilişkin muhtemelen daha yüksek bir riske maruz kaldıkları düşüncesidir. Erken başlanılacak antikor terapisi dolayısıyla, bu gerekçeye göre, metastazların oluşmasının sınırlandırılacağı düşünülmektedir. Şimdi bu erken başlanılacak tedavinin sağlayacağı yararla ilgili araştırmanın ilk sonuçları mevcuttur. Bu sonuçlar kemoterapiye ek olarak adjuvant verilen Herceptin`in hastalığın yeninden belirme riskini gerçekten azaltabileceği yönüne işaret etmektedir. Başka bazı uzman kuruluşları da bu öneriyi desteklemektedir.
Bu tedavinin yararının etkililiğine ilişkin bir nihai kararın verilmesine hastaların büyük araştırmalar çerçevesinde daha birkaç yıl gözlemlenmeleri gerekmektedir. Dolayısıyla Sonbahar 2005 döneminde bu duruma geçerli olmakla antikor henüz dünya çapında kabul edilmemiştir. Hastalık kasaları adjuvant terapinin masraflarını üstlenmeye, indikasyonun resmi olarak genişletilmediği süreçte, mecbur değildir. Yüksek riskli hastaların yine de Herceptin alacakları durumda bir özel dilekçe gerekmektedir.

Adjuvant terapinin başarı beklentileri ve perspektifler

Bir adjuvant terapinin antihormonlarla, sitostatikalarla veya başka yöntemlerle sağlayacak faydanın hangi boyutta olacağı hastalık durumuna bağlıdır:

• Adjuvant terapinin yararı en belirgin şekilde 50 yaşından aşağı olan ve hormonlara hassas olmayan tümörlü kadınlarda görülmektedir.

• Hastalığın geri dönme riskinin yüksek olan, özellikle lenf boğumlarının tümörlü olan hastalarda, adjuvant terapiden kesin avantajları mevcuttur, daha çok hasta sürekli iyileşmektedir.

• Lenf boğumları hastalanmamış olan hastalarda tamamlayıcı bir terapinin yararı daha azdır: Gerçekten bunların bedenlerinde, hastalığın yeniden nüksetmesine sebep olabilecek daha az gizli kanser hücreleri bulunmaktadır. Ama hangi hastanın hastalığının yeniden dönmesi ve hangisinde geri gelmemesi, yani hangisinin bir adjuvant terapiden yararlanabileceği ve hangisinin sadece yan etkilerine maruz kalacağı hakkında şu anda emin bir karara bağlamak mümkün değildir.

Uzmanların sanısı gereğince sadece çok küçük bir gruba terapi yaramayacaktır. Dolayısıyla şu an geçerli uluslararası öneri: Tüm diğer hastalar ameliyattan sonra bir ilaç tedavisi almalıdır.

Bir adjuvant terapi dolayısıyla risk hangi boyutta azalmaktadır?

Meme kanserinde adjuvant terapi ve bireysel ihtiyaçlara göre özel düzenlenen uygulaması, kanser tıbbında en kompleks yani geniş kapsamlı alanlardan biridir, bu özellikle hakiki faydasıyla ilgili tahminleri ihtiva etmektedir. Düzenli aralıklarla uzmanlar büyük araştırmaların müteakip gözlemleme sonuçlarını incelemektedir ve çeşitli terapilerin çeşitli gruplara sağladıkları uzun süreli faydalarından bahsetmektedir. 2005 yılında yaklaşık 200 araştırmanın verilerini özetleyen değerlendirmeler açıklanmıştı. Bu rakamlar binlerce hastanın sonuçlarına ilişkin ortalama değeri teşkil etmektedir. Bunlar adjuvant terapinin yararıyla ilgili bir yaklaşım sağlayabilmektedir. Bu tür değerlendirmeler bir adjuvant terapinin bireysel bir hastalanma durumuna yönelik faydası ve etkililiğine ilişkin emin tahminlere müsade etmemektedir. Bu istatistiklede yeni buluşların yararı da doğal olarak henüz görülmemektedir. Buna rağmen hastalara, doktorlarının bu istatistiklere göre, aralarında belirli bir adjuvant terapiyi bireysel durumlarını dikkate alarak önermeleri açısından ve hastalığın yeniden gelmesini önleyen bu tür bir terapiyi reddettiklerinde, hangi riskleri bekleyebileceklerine ilişkin önemli bilgi kaynağı olabilmektedir. Dolayısıyla, yan etkileri bu risklerle karşılaştırarak değerlendirmek daha
kolay olacaktır. Doktorlara özellikle danışmanlıktaki bu risk tahmini için geliştirilmiş programlar hizmet etmektedir.

Yeni prognoz faktörleri

Adjuvant terapiyi bugüne kadar olduğundan daha isabetli uygulayabilme amaçlı yardımları, uzmanlar diğer prognoz faktörlerinin tanınmaları ve işlemlere dahil edilemelerinden beklemektedir. "Gen profilleri" gelecekte bu ortamda bir katkıda bulunabilir. Bireysel kanser hücresinin jenetik parmak izinin, hastalığın dönüş riskine ve çeşitli terapilerin etkililiğine, bugüne kadar uygulamada olan prognoz faktörlerinin vermiş olduklarından daha detaylı işaretler vermesi ümidi mevcuttur.

Yerel sınırlı tekrar hastalık belirmesinde tedavi

Hastalığın tekrar belirmesinde yayılma tahmini

Aşağıdaki bölüm, hastalığın yeniden belirmesinde kanıtlanmış olarak sadece meme dokusu üzerinde sınırlı kaldığı durumalara ilişkin bilgi vermektedir. Eylül 2005 tarihinde geçerli olan ana hatlar ve tedavi standartları temel unsurdur. Hastalığın tekrar belirmesinden sonra sık sık gereken meme rekonstrüksiyonu ve diğer ameliyatlarla ilgili olarak Kanser Bilgilendirme Merkezi "Tedavi olanakları - bir terapi özeti" adlı bölümde toplanmış bilgi sunmaktadır. Terapinin hangi yan etkilerinin oluşabileceğini ve bunların nasıl tedavi edildiğini "Yan etkiler - önleyici tedbirler ve çözüm" adlı bölümde okuyacaksınız. Metastazları daha çok yayılmış olan hastalar, tedavi olanaklarıyla ilgili özeti "İlerlemiş meme kanseri hastalığının tedavisi" adlı bölümde bulacaktır.

Memete yeniden tümör oluşması halinde

Yüz hastanın arasında beş ile on hasta arasında, ilk tedaviden sonra on yıl içersinde, geriye kalan meme dokusunda yeniden tümör büyümektedir. Meme alındıkan sonra hastalık meme kafesi duvarında yeniden nüksedebilir. Uzmanlar buna, tümörün önceki yerinde yeniden belirmesine, yerel residif demektedir. Bununla ilgili işaretler ameliyat edilen meme tarafında boğumlu değişiklikler veya kızarıklıklar olabilir. Mammografi çekimleri güvenceli kararların verilmesine uygun olmadığında, bir nükleer spin tomografi uygulanmaktadır. Bir yerel residif şüphesi yine bir stansbiyopsi yöntemiyle kanıtlanmalıdır.
Memenin kalmasını destekleyen ameliyattan sonra oluşan bir yerel residif mevcut olduğunda meme çoğunlukla alınmaktadır. Daha önce memenin yeniden şekillendirilmesi olanağı görüşülmelidir. Bazı durumlarda, özellikle küçük başlangıç tümörlerinin yerel residiflerinde, residifin nüksetmesine kadar uzun zaman geçtiğinde ve residif deriyi etkilemediğinde, bazı durumlarda yeniden memenin kalmasını destekleyen ameliyat yapılabilmektedir. Ancak bu durumlarda bir yerel residifin yeniden belirme riski artmış olmaktadır. Ve yeni bir ışın tedavisinin olanakları sınırlıdır.

Meme duvarı residifi

Bir mastekomiden sonra meme duvarında oluşan bir residif de ameliyatla mümkün olduğu kadar tüm olarak alınmaktadır. İlk tedavi çerçevesinde ışın tedavisi yapılmadığında, müteakip ışın tedavisi verilmektedir.

Hastalığın yerel sınırlı tekrar belirmesinde başarı olanakları

Yerel residifin tedavisi, ilk hastalanma evresinde olduğu gibi, iyileştirme amacıyla yapılmaktadır. İlk tedaviden sonra geçen sürenin uzunluğu kadar ve residifin de küçüklüğü kadar, iyileşme olanakları buna bağlı olarak daha iyidir. Ayrıca tümörün biyolojik nitelikleri de bir etki yaratmaktadır.
Hormon reseptörü pozitif tümörlerde, residif ameliyattan sonra, bir ek veya da yeni hormon terapisi, sonuçları muhtemelen düzeltebilmektedir. Buna karşın ameliyatla alınan bir yerel residiften sonra uygulanan bir adjuvant kemoterapinin yararı kanıtlanmamıştır. Şayet aynı anda başka organlarda metastazlar da meydana gelmişse, ameliyatı daima bir ilaç tedavisi takip etmektedir.

İleri safhada meme kanserinde tedavi

Tedavi planı

Sadece hastaların küçük bir kısmında, ilk diyagnoz yapıldığı zamanda, meme kanseri belirgin şekilde bedende yayılmış durumdadır. İlk etapta başarılı ameliyatlı ve adjuvant terapili tedavi sonrası, zamanla daha sık, kanser hücrelerinin memenin dışına çıkarak yayılmasıyla hastalığın yeniden belirdiği görülmektedir. İlk tedaviden önce meme kanseri hücreleri teker teker lenf akıntısıyla başka doku veya organlara sürüklenmiş olabilirler. Bunlar tedaviden sonra hayatta kalabildiğinde, oralarda er veya geç metastazlara dönüşebilirler. Meme kanser hücreleri yoğun olarak kemiklerde (bel kemiği, kaburgalar, kalça, kafatası), akciğerde, akciğer zarında (pleura), köprücük kemiğinin üst kısmında lenf boğumlarında ve karaciğerde yerleşirler. Deri ve beyin de bu şekilde hastalanabilir.

Risk ancak yavaş azalmaktadır

Tecrübe itibariyle hastalığın yeniden belirmesi yoğun şekilde ilk beş yıl içerisinde görülür. Bundan sonra risk azalır, ama varlığını halen sürdürür: Metastazlar on yıllar sonra da bulunabilir. Kol altındaki lenf boğumları hastalanmış ise, metastazlarla yeniden belirme riski daha yüksektir. Tümör hücrelerinin biyolojik nitelikleri de riski belirleyecek tarzda etkilidir.

Rahatsızlıkların azaltılması, tümörün denetlenmesi

Meme kanserinde uzak metastazlar meydana geldiğinde, günümüzde mevcut olanaklarla sadece bazı istisnalarda sürekli bir iyileşme sağlanabilmektedir. Amaç, hastalığı mümkün olduğu kadar uzun bir süre denetim altında tutmak, tümörlerden kaynaklanan semptomları engellemek ve hastanın yaşam kalitesini muhafaza etmektir. Hatalıkların gelişmesi çok farklıdır ve metastazların nerede gelişmiş olduğuna da bağlıdır.
Terapinin seçimi için biyolojik tümör niteliklerinin ve hastalığın bedende çoğalma derecesinin yanında hastanın yaşı, hormonel durumu, genel sağlık durumu ve arzuları da dikkate alınmaktadır. Beklenilen yarar ve muhtemel yan etkileri dikkatlice karşılaştırılarak karar verilmesi gerekmektedir.

Sistemik terapi

Hastalığın uzak metastazların oluştuğunda "sistemik", yani bütün bedeni etkileyen şekilde, hastalandığı kabul olunduğundan, öncelikli olarak, tüm bedende etkisini gösteren bir ilaç tedavisi düşünülmektedir. Hormon terapi, Kemoterapi ve, HER2-pozitif tümörlü hastalar için Herceptin, kemik metastazları mevcut olduğunda Bisfosfonatlar da uygulanabilecek yöntemlerdir. Ama tek duran metastazlar ameliyat edilebilir veya bunlara ışın terapisi uygulanabilir.
Uygun durumlarda ve hormonlara karşı hassas tümörler olduğunda, daha iyi kabul edilebildiğinden ilkönce bir hormon tedavisi tercih edilmektedir. Lakin hastalık durumu çabuk müdahele edilmesini gerektirdiğinde, ağır ağrılar olduğunda veya tümörün büyümesi hayati önemli fonksiyonlara tehlike yarattığında, bir kemoterapi hemen düşünülmektedir. Tümörleri hormonlara karşı hassas olmayan hastalar için de bu husus geçerlidir. Trastuzumab (Herceptin(r)) ile yapılacak bir tedavinin olumlu reaksiyona yolaçacağı beklenebilirse, genelde bir sitostatikum ile birlikte, antikor kullanılmaktadır.

Kademeli terapi

Metastaz üreten meme kanserine ilişkin tedavi stratejisi günümüzde bir kademeli terapidir ve bu durumda erişilebilen çeşitli ilaçlar, her tedavinin ancak belirli bir zaman etkili olduğundan, arka arkaya uygulanmaktadır. Sonra tümör hücreleri bir "direnç" geliştirir ve yine de büyümeye devam ederler. Farklı etkileyen bir ilaca başlamak tümörün büyümesini ve hastalığın ilerlemesini sık sık belirli bir zaman yine frenleyebilmektedir. Gelişme yönü mümkün olduğu kadar iyi kabul edilen ve ilaçların tek tek kullanıldığı etkili mono terapiler olmaktadır. Sitostatika kombinasyonları sadece metastazlar hızlı geliştiğinde ve organ fonksiyonu tehlikeye düştüğünde uygulanmaktadır. Bu durumda daha yoğun bir terapiyle hızlı etki sağlamak amaçlanmaktadır. Yan etkilerin daha güçlü olması, daha hızlı ve daha iyi bir etki uğruna kısa süreli ve istisnai olarak kabul edilmektedir. Diğer durumlarda hastanın yaşam kalitesi ön planda bulunmaktadır: Tedavi dolayısıyla mümkün olduğu kadar yaşam standartı olumsuz etkilenmemelidir.

Hormonlara karşı hassas olan tümör

Hasta, adet kesilme yıllarına ulaşmadığında

• Tamoxifen ile kombinasyon olarak, hormon üretimini frenleyen LHRH-analogu maddeleri kullanılmaktadır. Tamoxifen yardım edemediğinde bir Aromataz engelleyici sözkonusu olmaktadır.

• Bir sonraki adım yüksek dozajlı olarak Sarı hormon gestajeni öngörmektedir.

Adet kesilme yıllarını aşmış olan hasta

• İlkönce bir Aromataz engelleyici, sonra Tamoxifen, değiştirilmiş östrojen reseptörü Fulvestrant (Faslodex) takibinde, son olarak yine bir gestajen. Ayrıca Aromataz engelleyicilerin sıralaması Fulvestrant - Tamoxifen - Gestajen olabilmektedir.

Kemoterapi

Kemoterapi tüm hormon reseptörü negatif tümörlerde ilk seçenektir. Bu yöntem, hormon terapinin etki göstermediği durumlarda, hormon reseptörü olan kadınlarda da uygulanmaktadır.
Az şikayetler olduğunda ve hastalık yavaş ilerlediği durumlarda, tek bir sitostatikum olarak, mono terapi uygulanmaktadır. Hastaya adjuvant terapide Antrasiklin verilmediğinde, bu ilkönce bu gruba ait bir cisimdir, aksi takdirde de - HER2- pozitif tümörlerde Trastuzumab ile kombinasyon olarak. Hastalık yeniden ilerlediğinde, hastaların bazılarında tümörün büyümesini yeniden frenleyebilecek daha başka sitostatika kullanıma sunulmaktadır, örneğin Vinorelbin, Capecitabin, Gemcitabin veya bir Liposom`un içine paketlenmiş (kapsül) Antrasiklin.
Çabuk büyüyen metastazlarda ve ağır şikayetlerde, özellikle komplikasyon tehklikesi mevcut olduğu durumlarda veya organ fonksiyonları tehlikeye düştüğünde, daha yoğun terapiyle çabuk etki sağlamayı denemek gerekmektedir. Bir kombinasyon kemoterapiyle sık sık daha başarılı olunmaktadır.
Daha yoğun yan etkileri bu durumda istisnai ve geçici olarak kabul edilmektedir. Ama genel olarak hastanın yaşam kalitesi ön planda tutulmaktadır: Yaşam kalitesi tedavi dolayısıyla mümkün olduğu kadar az olumsuz etkilenmelidir. Daha önce verilen tedaviye bağlı olarak örneğin kombinasyon olarak Taxan ve Antrasiklin, Capecitabin veya Gemcitabin kombinasyonları düşünülmektedir. HER2-pozitif tümörlü hastalara bir kemoterapiyle kombinasyon olarak Trastuzumab verilmektedir.
Hastalık yeniden ilerlediği durumda, başka sitostatikalar yine tek ilaç (mono terapi) kullanılabilmektedir. Bir kombinasyon terapisi genelde artık düşünülmemektedir. Başlamış olan bir terapiyi Hercetpin ile devam etmenin yararlı olup olmayacağını araştırmalar incelemektedir. İlerleyen hastalık durumu için birkaç ön tedaviden sonra yaygınlaşmış "en iyi" standartın mevcut olmadığından, hastaların yeni ve deney bazında olan terapilerin incelendiği araştırmalara katılmaları faydalı olmaktadır. Özellikle bir hastaya daha önce adjuvant terapide hem Antrasiklin ve hem de Taxan verildiğinde bu geçerlidir: Bu konuda henüz yeterince tecrübe mevcut değildir.

Kemik metastazları

Meme kanseri metastazları sık sık kemiklerde oluşmaktadır. Buna dair ilk işaret, hastalanmış olan kemiklerde ağrıların olmasında görülebilir. Tümör hücreleri kemik iliğinden başlayarak kemik yapımı ve kemiğin çözülmesi işlevinin, kemiğin çözülmesini sağlayan hücreleri daha da aktifleştirerek, dengesizliğe uğramasına yolaçmaktadır. Dolayısıyla metastazın etrafındaki kemiklerde çözülmeler meydana gelmektedir. Kemiğin yaygın şekilde imha edilmesi stabiliteyi bozar ve kemik kırıklarının meydana gelmesini kolaylaştırır.
Kemik metastazlarının varlığının kanıtlanması durumunda, diğer tedavilere ek olarak Bisfosfonat verilmektedir. Bisfosfonatlar kemik materyalına depolanır ve kemiğin çözülmesini sağlayan hücreleri engeller. Metastaz nedeniyle kemiğin imha edilmesinin engellenmesi dolayısıyla, komplikasyonların meydana gelme tehlikesi azaltılmaktadır, bu özellikle kemiklerin kırılma tehlikesi için geçerlidir. Bisfosfonatlar ayrıca ağrılara karşı da etkilidir.
Metastazlara ışın tedavisi uygulanması da kemiklerin kırılma tehlikesini genel olarak ortadan kaldırabilmektedir, kemik yeniden sabitleşmektedir. Işın tedavisi de ağrılara karşı etkilidir. Dıştan ışın verilmesine muhtemel bir alternatif, metastazlarla hastalanmış olan kemiklerde birikerek orada ışınlarını yayan, kan dolaşımına radyoaktif maddelerin verilmesidir (radyonuklit terapi). Bu yöntemle kemik metastazlarının gerilemesi ve ağrıların hafiflemesi de sağlanabilmektedir. Ancak kemik iliğinde kan hücrelerinin oluşmasında bozukluklar da meydana gelebilir.
Kemik kırılma tehlikesi mevcut olduğunda veya kırılma meydana gelmiş olduğunda, bazı durumlarda sabitleştirmek için bir ameliyat gerekebilir. Bu özellikle belkemiği alanında ve bacak kemikleri için geçerlidir. Bel omurlarında kırılmalar belkemiği iliğinin, muhtemelen belden aşağıya felce neden olacak şekilde zedelenmesine yolaçabilmektedir. Bu komplikasyonu engellemek önemlidir.

Organ, beyin veya deri metastazları

Bir meme tümörünün ayrı ayrı organlardaki metastazlarını genelde ayrı ayrı tedavi etmek mümkün değildir, bunlar böylece hemen hemen hiç bir zaman bir ameliyatla alınmamaktadır. Bundan istisna olarak beyindeki ve kemiklerdeki metastazlara doğrudan ışın tedavisi uygulanmasıdır veya cilt metastazlarında olduğu gibi bir sitostatikum içeren melhemin sürülmesidir. Ama bu durumda da hastaların çoğuna ek olarak sistematik, yani tüm bedende etkili ilaç tedavisi önerilmektedir.

Akciğer zarı akması (pleura akıntısı)

Metastazlar akciğer zarında da (pleura) meydana gelebilmektedir. Bunun neticesinde akciğer ve meme kafesi arasında bulunan aralığa (pleura aralığına) bir sıvı akıtılmaktadır. Tümörden kaanaklanan bu pleura akıntısı, akciğerin soluma hareketini sınırlamaktadır, nefes darlığına yolaçmaktadır ve sık sık ağrılara da neden olmaktadır. Sıvının bir delikli iğneyle çıkarılması, akıntının devam etmesi dolayısıyla, sadece geçici olarak hafifletmektedir. Ancak acil nefes darlığı bu yöntemle derhal hafifletilebilmektedir. Akciğer zarı aralığının (pleurodez) yapıştırılması en başarılı yöntemler olarak sayılmaktadır. Yerel iltihaplanmaya ve dolayısıyla yapışmaya yolaçan çeşitli maddelerin akciğer zarı aralığına girilmesi dolayısıyla bu hedefe ulaşmak mümkündür.

Tedavide başarı beklentileri

Meme kanseri metastaz oluşturduğunda, uzun süreli olarak iyileşme şu anda sadece bazı durumlarda mümkündür. Günümüzde mümkün olan tedavi olanaklarının bireysel uyumlu ve kademeli uygulanması vasıtasıyla, hastalık genelde uzun süreli ve sık sık birçok yılı kapsamakla denetim altında tutulabilmektedir. Hastalığın gelişmesi ancak bireysel olarak çok farklıdır ve çeşitli sebepler mümkündür, örneğin metastazların yayılması, tümörün büyüme hızı ve hastanın genel durumu. Metastazlı meme kanseri hastalığında yaşam sürecine ilişkin rakamların verilmesi, bazı hastalar daha geniş bilgilendirilmelerini tercih etseler de, bireysel durum için çok zordur. Mümkün olsa bile, ancak çok genelleyici bir ortalama değer tedavi eden doktor tarafından verilebilmektedir. İlgili hastalar, bir ilgili tedavinin hangi yararı olabileceğini ve yaşam standartına ne türden etkisi olabileceğini, doktoruyla görüşmelidir. Tümörlerin neden oldukları komplikasyonların ve rahatsızlıkların tedavisi büyük gelişmeler kaydetmiştir ve dolayısıyla yaşam standartının meme kanseri i l e de uzun süre iyi bir seviyede kalması mümkündür.